Pour une liberté de prescription des médecins

 

Presque tous les hommes meurent de leurs remèdes, et non pas de leur maladie" répétait Molière au crépuscule de sa vie. Contre toute attente, 332 ans plus tard la défiance du dramaturge envers les médecins et apothicaires retrouve un certain crédit dans l'opinion publique contemporaine.

"La saga du Vioxx, le retrait du Staltor, les risques du Prozac, la vérité sur le traitement hormonal substitutif... ont conduit à stigmatiser le système français d'évaluation des nouveaux médicaments" écrit Jean-François Bergmann, vice-président de la commission d'autorisation de mise sur le marché des médicaments (AMM) dans Le Monde du 3 mars 2005. Si les agences chargées du contrôle des médicaments font l'objet d'une défiance de la part des patients et de nombreux professionnels de santé, estimer qu'elles sont les seules responsables des affaires présentes et à venir constituerait un diagnostic largement incomplet.

Définir le bon usage des médicaments est un des pans critiques de la réforme de l'assurance maladie voté le 13 août 2004. La Haute Autorité de Santé (HAS), installée le 1er janvier 2005, est le bras armé de cette réforme. En 2004, le rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie avait souligné deux lacunes majeures dans le système français : l'absence de coordination entre les différents acteurs de santé, et la manque d'évaluation de l'utilité des actes et des produits médicaux.

"LA FORMATION CONTINUE EST FINANCÉE PAR L'INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE"

La formation comme l'information médicale, capturées par l'industrie pharmaceutique sont au cœur de la réflexion de la HAS afin de "faire levier" sur les pratiques médicales des médecins. "La formation continue est financée par l'industrie pharmaceutique regrette Etienne Caniart, membre du collège de la HAS, Il aurait fallut que l'Etat accorde un budget pour donner une indépendance à ce secteur. Mais pour des questions de nécessité budgétaire à court terme, on a laissé la porte ouverte aux laboratoire."

Une tutelle que de nombreux médecins ne cessent de dénoncer. Pour mieux évaluer la qualité des formations proposées, un collectif de professionnels de santé et de patients, le Formindep, met à disposition sur son site un questionnaire permettant de faire un point rapide sur la transparence, l'indépendance scientifique et financière de la formation envisagée.

Parallèlement, depuis 2001, une petite part de la formation continue des médecins échappe au cercle d'influence du lobby pharmaceutique : la formation professionnelle conventionnelle (FPC). Elle est financée par la l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM) et doté d'un comité scientifique indépendant. Près de 11 000 médecins sont passés dans ses rangs en 2004. Curieusement la pérennité de ce système n'est pas assurée. "La FPC représente aujourd'hui une partie non négligeable de l'argent consacré à la formation, la gestion de cet argent intéresse du monde" explique le docteur Marie Hélène Certain, présidente d'un organisme de formation, MG Form. "L'ordre des médecins a toujours plus ou moins contesté les conventions médicales qui créé un lien entre les médecins et les caisses d'assurance maladie" précise-t-elle, regrettant que la défiance de l'Ordre vis à vis de l'organisme public ne se porte pas vers l'industrie du médicament.

Pourtant, "une prise en charge de la formation coûterait moins cher à la CNAM que ce que coûtent les dérives de prescription de ces mêmes médecins sous influence du lobby pharmaceutique" estime Etienne Caniart.

FOURNIR AUX MEDECINS UNE INFORMATION CLAIRE

Parmi les missions à la charge de la HAS, revient celle du défunt fonds de promotion de l'information médicale et médico économique (Fopim). L'objectif : fournir aux médecins une information claire, précise et validée scientifiquement. "Il nous faut fournir une information digérable pour les praticiens, et les doter des outils informatiques pratiques d'aide à la prescription qui aujourd'hui font défaut" précise Etienne Caniart. Coté presse, la revue Prescrire demeure la seule revue médicale pleinement indépendante et financé par ses seuls abonnements. Cette réussite éditorial n'a pas été immédiate, pendant ses premières années la revue avait bénéficié d'une aide de l'Etat. L'expérience pourrait être reproduite avec d'autres titres.

Autre source importante d'informations sur les effets indésirables des médicaments : La pharmacovigilance ( surveillance des effets des médicaments une fois qu'ils sont sur le marché). Son développement est également l'un des axes de travail de la HAS. Les médecins les pharmaciens sont tenus par la loi de notifier à des centres de pharmacovigilances les événements indésirables qui leur paraît possiblement lié aux médicaments. "C'est une petite source d'informations en volume. Mais en qualité c'est très important" estime Bruno Toussaint directeur de la rédaction de Prescrire. Par ailleurs, les recommandations du rapport de l'office parlementaire des choix scientifiques et technologiques, fait par le sénateur Claude Saunier souligne la nécessité d'une implication de la CNAM dans les travaux et actions en matière de pharmacovigilance.

Dans ce même rapport le sénateur Saunier réclame pour l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), "une expertise radicalement revisitée". Pour se faire le parlementaire suggère  un recrutement d'experts en nombre suffisant", "les moyens de s'assurer leur autonomie faces aux diverses formes de pressions" ainsi qu' "une rémunération convenable des fonctions d'expertises". Un lourd pavé dans jardin de l'agence.

Jean Marimbert , directeur de l'afssaps répond dans le monde du 18 février que l'expertise de son agence ne "repose pas sur un seul homme, mais sur un travail collégial", ce qui limite, selon lui, l'influence de l'industrie. "Ce n'est pas parce qu'on est indépendant qu'on est bon…que l'on ne fait pas d'erreur, souligne Etienne Caniart. L'expertise n'est pas valorisée dans ce pays, ni financièrement, ni socialement…Commençons par rémunérer les experts à hauteur de ce qu'ils pourraient toucher dans le secteur privé, viendrons sûrement des experts de meilleure qualité."

SURTAXER LA VISITE MEDICALE

Reste la visite médicale, cette relation de couple entre médecins et laboratoire est le cœur de la stratégie marketing de l'industrie pharmaceutique. Pour 110 000 médecins prescripteurs français, 23 000 visiteurs occupent les salles d'attentes "pour donner plus d'informations" assure Patrick d'Humières, directeur de la communication et des relations extérieures du syndicat des entreprises de l'industrie du médicament en France (Leem). Il est précisé dans la Charte de la visite médicale signée entre le Leem et le Comité Économique des produits de Santé le 22 décembre 2004 le souci de "ne pas occasionner de dépenses inutiles". "Pour se convaincre de l'hypocrisie de cette démarche il faut se demander si les représentants commerciaux des firmes touchent leurs primes en fonction du respect de la charte ou en fonction du nombre de boîtes de médicaments prescrits sur leur secteur." répond le docteur Philippe Foucras, fondateur du Formindep. Reste que le gouvernement dispose d'une arme de dissuasion redoutable, la taxe sur la visite médicale qu' "il suffirait d'augmenter jusqu'à ce que la visite devienne pour les laboratoires trop onéreuse" explique un proche du dossier.

Nombre de médecins estiment que leur indépendance est entre leurs propres mains. "Je n'en veux pas particulièrement à l'industrie pharmaceutique explique Dominique Dupagne, généraliste, enseignant et webmestre de atoute.org, leur objectif est de faire un maximum d'argent et ils le font bien. Ce qui est inacceptable c'est que les médecins ne puissent pas faire un dîner ensemble sans se faire financer par un labos. Et ce, tout en ayant l'impression de contrôler la relation."

Un point de vue que partage Etienne Caniart : "Les médecins doivent se rendre compte de la manière dont ils sont monitorés par l'industrie pharmaceutique et reprendre leur liberté de prescription"

Eric Nunès - 2005